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Questionnaire médical

Ordre des dentistes du Québec

Les dossiers dentaires sont considérés comme faisant partie des soins aux patients. Les dossiers dentaires sont protégés par la loi et le secret professionnel et sont conservés à la clinique dentaire. Seuls le dentiste et le personnel dentaire peuvent accéder aux dossiers dentaires du patient. Les patients ont le droit d'accéder à leurs informations et de les corriger.

Renseignement sur le patient

Adresse

Date de naissance

Responsable des honoraires

Adresse

Antécédents dentaires

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Femmes seulement*

Antécédents médicaux

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

Problèmes sanguins

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Autres aspects


Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Liste de mes médecins généralistes, médecin spécialiste, pharmacien, autre


Je, soussigné déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé que mon dossier dentaire sera conservé au cabinet en tout temps et que seul(s) le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

Signature:

Réservé au dentiste

Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage le cas échéant.

Signature:

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.